责任限制申请书（供海损事故责任用）

责任限制申请书（供海损事故责任用）

申请人：（写明名称、国籍、地址等）

法定代表人：

本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：